A cinco años de aplicación de la reforma, qué ha pasado con el derecho a la salud?

Lunes 13 de junio de 2005, por Colectivo de Abogados "José Alvear Restrepo"

A cinco años de aplicación de la reforma, ¿qué ha pasado con el derecho a la salud?

Alirio Uribe - Colectivo de Abogados José Alvear Restrepo
Natalia Paredes - Centro de Investigación y Educación Popular

Aunque no parece necesario insistir en la importancia de la salud para los seres humanos, las sociedades y los Estados, pues aparentemente todos somos conscientes de la misma, en la práctica nuestra responsabilidad frente al tema es mínima. Todos los días observamos tutelas, cierre de hospitales, deterioro del medio ambiente y de las condiciones de vida que afectan nuestra salud, pero sólo las consideramos como un problema cuando nuestro cuerpo se encuentra altamente deteriorado.

El tratadista Javier Hervada afirma que, la salud, “es el derecho del hombre a mantener y conservar del mejor modo posible su existencia humana, su vida plenaria, su salud corporal, su ser de hombre, que es el requisito indispensable para poder llegar a ser lo que está llamado a ser». Y es que el ser no existente no puede realizar función alguna; el ser mermado en sus facultades sólo puede ejercer sus funciones imperfectamente; sólo el ser sano puede cumplir a cabalidad su destino. El derecho a la vida, por tanto, se desglosa, a su vez, en una serie de derechos más concretos: el derecho a la vida saludable e íntegra se mantiene en pie en cualquier circunstancia.

Como vemos el tema no es secundario para nuestra vida cotidiana y ello ha sido reconocido a nivel nacional por diferentes sectores y a nivel internacional por varios organismos como la OIT, NACIONES UNIDAS, OMS, OPS, y en diferentes cumbres y acuerdos mundiales.

La Declaración Universal de Derechos Humanos, señala en su Artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado, que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar,…”

Se hace énfasis en el reconocimiento de la necesidad de un nivel de vida adecuado para todas las personas, evidenciando su naturaleza universal, esto es, el disfrute por parte de las personas de los derechos contenidos en ella sin discriminación de ninguna naturaleza. Alcanzar ese nivel de vida adecuado le asegura a la persona y a su familia la salud y el bienestar. La declaración Universal de Derechos Humanos es de particular importancia para el posterior desarrollo de la salud como derecho humano, en tanto es el primer pronunciamiento de la comunidad de Estados que recoge dos elementos fundamentales para su exigencia, como son la igualdad y la universalidad.[1]

Posteriormente, se busca formalizar una serie de compromisos por parte de los Estados miembros de Naciones Unidas con relación a sus obligaciones frente a los derechos humanos, para ello se crea el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, al que adhiere Colombia. En su Artículo 12 se señala: “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figuran las necesarias para:

a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil y el sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) Las condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.

Son muchos los análisis jurídicos que se pueden realizar sobre el derecho a la salud a partir de la legislación nacional e internacional. También son varios los factores que inciden sobre el estado de salud como el medio ambiente, el saneamiento básico, la nutrición y en general la calidad de vida de las personas. Sin embargo, nos interesa aquí resaltar sólo algunos de ellos con el fin de observar progresos o retrocesos de Colombia en el acceso a los servicios, la promoción y la prevención de la salud como componentes importantes de la garantía del derecho a la salud.

1. RESPONSABILIDADES GENERALES DEL ESTADO

La responsabilidad del Estado en lo que se refiere al derecho a la salud se ubica en dos dimensiones: positiva y negativa. El Estado tiene una responsabilidad positiva, en cuanto debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios y promover un ambiente favorable al disfrute del grado máximo de salud. Esta responsabilidad positiva se expresa, entre otras, en las siguientes obligaciones:

1.1. El Estado debe adoptar políticas y asignar recursos suficientes a los organismos públicos encargados de hacer posible la vigencia del derecho a la salud.

Como se puede observar en el gráfico 1, la evolución del gasto del gobierno central en el sector salud como porcentaje del PIB ha mostrado aumentos considerables a partir del año 93, pasando de 0.94% a 1.44% en 1997. Así mismo, el aumento de los aportes de los trabajadores que conforman el grueso de los recursos de la seguridad social ha contribuido a aumentar sustancialmente este gasto que pasó de 1,06% en 1993 a 2,16% del PIB en 1997. Los gastos de los departamentos y los municipios igualmente se incrementaron y la ejecución total del gasto en salud pasó de 2,57% en 1993 a 4,74% del PIB en 1997, lo que significa un incremento de 2.17 puntos porcentuales del PIB, aproximadamente el doble de los recursos en un período de cuatro años.

GRÁFICO 1

Fuente: Revista Coyuntura Social. Fabio Sánchez y Jairo Nuñez. “Descentralización, pobreza y
acceso a los servicios sociales. ¿Quién se benefició del gasto público en los noventa?”

A pesar de que nunca en la historia del país se habían destinado tantos recursos al sector, los hospitales públicos y algunas entidades privadas se mantienen en quiebra, con amenazas de cierre y déficit permanentes. Durante los meses de septiembre y octubre de 1998 los hospitales públicos de todo el país entraron en crisis, en esa fecha el déficit hospitalario era de $500.000 millones de pesos. En el mes de abril de este año, volvió a estallar la crisis hospitalaria y el déficit ascendió a $700.000 millones. A septiembre el déficit aumentó, 26 hospitales de tercer nivel tenían un faltante de $ 390.000 millones y 134 de segundo nivel sobrepasaban los $ 804.000 millones, para un total de 1.2 billones.

El 6 de septiembre el gobierno anunció una inyección al sector de $442.500 millones, de los cuales $100.000 son un crédito para el pago de deudas del ISS con los hospitales públicos y privados, sin embargo, estos recursos son insuficientes para corregir una crisis acumulada que tiene sus causas en la lógica mercantil de un sistema, en el cual se le exige a los hospitales públicos competir en desventaja, veamos porque.

La crisis empezó con la aplicación de la Ley 344 de 1996, que convierte los recursos transferidos históricamente a los hospitales públicos (subsidio a la oferta) en subsidios a la demanda[2], lo que significa que los hospitales dejan de recibir directamente los recursos para su funcionamiento y deben sostenerse con la facturación o venta de servicios.
Esta transformación de subsidios tuvo como consecuencia importantes recortes de recursos: en 1997, 15% del situado fiscal, en 1998 25% de este y 15% de las rentas cedidas, y en 1999, 35% y 25% respectivamente. Esto no quiere decir que se hayan disminuido el total de las transferencias a los entes territoriales, sino que los recursos que antes financiaban directamente a los hospitales, ahora entran al sistema a financiar los subsidios a la demanda, que pueden llegar o no a los hospitales. Estos recursos se giran a las ARS [3] que por lo general cuentan con sus propios centros de atención y por lo tanto no contratan con los hospitales públicos, desfinanciando así al sector público de la salud.

En la práctica las únicas alternativas de autofinanciación de los hospitales públicos se encuentran en la atención a población subsidiada y a población no afiliada o vinculada que depende de los recursos de los gobiernos locales. En ambos casos los recursos son insuficientes, por un lado para atender integralmente a la población que lo requiere y por otro, para contratar con la continuidad y en los volúmenes que permitan la sostenibilidad de los hospitales. Esto genera un déficit en los hospitales públicos, especialmente de II y III nivel, pues estos servicios son los que menos se contratan ya que el régimen subsidiado sólo en algunos casos cubre servicios de mayor complejidad y lo mismo ocurre con los pacientes “vinculados” o sin capacidad de pago financiados por el Estado. Es decir, el “mercado” destinado a proveer la autofinanciación al sector público no cuenta con los recursos necesarios, mientras que las Empresas Promotoras de Salud [4] canalizan el grueso de los recursos y monopolizan todas las actividades rentables de salud mediante sus propias Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Adicionalmente, existe un grave problema de control sobre las ganancias generadas por la administración o intermediación de los recursos, que por ser de gran cuantía no llegan realmente a buena parte de los prestadores de servicios, especialmente a los del sector público.

Las diferentes entidades que hacen parte del problema quieren ejercer un dominio casi total sobre los recursos del sistema que son públicos y deben estar destinados a la atención en salud. Así, el Ministerio de Salud atribuye la crisis directamente a los hospitales, éstos a los gobiernos departamentales y municipales, éstos a la nación, y así se culpan unos a otros sin que realmente nadie responda. Lo cierto es que el Estado, administrado por el Gobierno Nacional, debe intervenir para “asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia” (Numeral b, del artículo 154 de la Ley 100 de 1993).

Como se puede observar en el cuadro No. 1, sí analizamos sólo una parte de los recursos del sistema, el saldo de la cuenta de compensación y los excedentes financieros, tenemos que para el año 1997 los excedentes serían de $459.426 millones. Para 1998 sólo por el primer concepto de $ 36.281 millones, sí a estos le sumamos la deuda del gobierno nacional por concepto de paripassu [5] que para ese año asciende a $531.314 millones, el total de excedentes del 98 sería de $567.595.

A mayo de 1999 por el primer concepto se contaba con $9.034 millones, dando como resultado un acumulado de excedentes para los tres años de 1 billón 36 mil millones de pesos. Estos cálculos sin contar los excedentes financieros de 1998, que pueden ser similares o mayores a los del 97, es decir, más de $ 400 mil millones, ni el paripassu de 1999 que seguramente no se ha girado pues la deuda acumulada a 1998 la pagará el gobierno nacional en las vigencias 1999 a 2005. Efectivamente, el sistema General de Seguridad Social en Salud cuenta con suficientes recursos, sin embargo, los hospitales públicos se están hundiendo cada día más por falta de éstos.

Cuadro No. 1

RECURSOS EXCEDENTES DEL SGSSS
(millones de $)
INDICADOR
1997
1998
1999
Acumulado
Ingresos S. Compensación
 
Por superávit
111223
328690
151331
591244
Egresos S. Compensación
 
Por déficit
77666
292409
142297
512372
Saldo
33557
36281
9034
78872
Excedentes financieros
425869
425869
Deuda por concepto
531314
 
Paripassu a 1998
459426
567595
9034
1036055
Excedentes del Sistema

Fuente: Informe CNSSS, junio

Igual de sorprendente resulta el hecho de que como nunca antes se habían destinado recursos para financiar el régimen subsidiado [6], en 1997, los subsidios netos como porcentaje del PIB para este régimen alcanzaron el 3,2%. Sin embargo, el 28 de julio el gobierno nacional anunció la necesidad de reformar la Ley 100, dentro de sus argumentos está la necesidad de revisar el flujo de recursos del régimen subsidiado, pues mientras que en 1995 se registró un superávit de $73.400 millones en este régimen para el 99 se espera un déficit de $393.500 millones y según las proyecciones de Minhacienda se calcula que ese déficit aumente a más de $1 billón de pesos en el 2002.

Según el ministro ello se debe a que el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado - POSS [7] que se está prestando es más caro que la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada - UPCS [8] (a pesar de ello como se verá más adelante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud no autorizó ningún aumento del valor de la UPCS). Si a ello se agrega que el POSS era de por sí discriminatorio pues sólo cubre la atención de primer nivel y en algunos casos de II y III nivel, que le espera a los afiliados de este régimen, en términos de la integralidad de atención prometida en la reforma. La otra propuesta es aumentar a más del 12% el aporte que realizan los trabajadores actualmente al sistema.

Como afirman expertos en el tema, la ley 100 no ha protegido “a los hospitales ni en general a los proveedores de servicios pues éstos siguen teniendo todas las responsabilidades y muy pocas garantías. Al proveedor le toca atender los pacientes sin establecer claramente sus derechos y sin definir previamente quién será el pagador por temor a los organismos de control: a la Procuraduría, al defensor del pueblo o a la Veeduría. Como consecuencia, las IPS duran meses tratando de identificar quién debe pagar: si el régimen subsidiado, el SOAT, el Fondo Nacional de Accidentes de Tránsito –Fonsat-, o la cuenta de catástrofes del Fosyga.

Las cuentas de cobro de los hospitales a las direcciones seccionales de salud por la atención de subsidiados y vinculados sólo son reconocidas en parte; cuando se trata de cobrar a las EPS hay exceso de tramitología y trucos ingeniosos para el no pago; de otra parte, la falta de continuidad de los contratos del ISS afecta a la mayoría de los hospitales y la misma tendencia empieza a aflorar en las EPS, donde predomina la indefinición en los sistemas de contratación y pago. Por todas estas causas los hospitales tienen una cartera creciente que amerita preocupación; es así entonces que algunos analistas estiman que la crisis financiera de los hospitales propiciará que éstos sean comprados por las EPS produciéndose una integración vertical en la administración de los servicios de salud”.[9]

Y no serán las EPS públicas las que los compren, pues también tienen altos déficit, serán las EPS privadas las que van a aprovechar la infraestructura y tecnología estatal, que es un patrimonio de la sociedad y ahí sí el proceso no tendrá reversa, poco a poco nos tocará adecuarnos y comprar el acceso a los servicios de salud y los que no puedan ni modo, pues no van a tener el hospital público donde puedan ser atendidos. Es decir, las personas sin capacidad de pago, especialmente hacia el futuro, no tendrán garantizado el acceso a los servicios de salud, parte esencial del derecho a la salud.

En últimas, los hospitales constantemente están trabajando a pérdida dentro de esa lógica de mercado, que no debería ser la que orienta algo tan inherente a la persona, tan esencial para su vida como es el derecho a la salud.

Poco a poco los usuarios del sistema de salud van quedando a merced de lo que las EPS les proporcionen, pues estas definen a dónde deben ir, qué se les autoriza, con quién contratan y aunque no hay una sino 51 EPS, existe una tendencia a monopolizar y controlar el sistema y no a la concurrencia de múltiples actores en competencia como se preveía según los creadores de la Ley 100. De las 51 EPS hay 10 públicas, 18 privadas, 1 mixta y 22 entidades adaptadas.

Como puede observarse en el Cuadro No. 2, para 1998 la situación de Colombia con respecto a otros países de América Latina con similar desarrollo es como sigue: la población por médico es de 1281 personas, promedio superior al de Perú, Ecuador y Venezuela. Igual situación se presenta en la población por enfermera (677 personas) y por cama (733), ubicándose así la infraestructura de salud colombiana como de bajo desarrollo.

Cuadro No. 2

CUADRO COMPARTATIVO DE GASTO E INFRAESTRUCTURA
PAIS Poblacion por médico Poblacion por enfermera Poblacion por cama
Colombia
1281
677
733
Ecuador
804
599
608
Perú
1071
n.d.
708
Venezuela
833
313
385

Fuente: Informe Desarrollo Humano - Colombia 1998. Banco Mundial

1.2. El Estado está en la obligación de satisfacer y garantizar el derecho a la salud, lo que significa que las autoridades deben intervenir activamente para asegurar este derecho.

Los defensores de la reforma, justifican su éxito por el aumento de cobertura en el aseguramiento. Sin embargo, 1993 y 1997 no son años estrictamente comparables porque el régimen de salud se encontraba bajo dos marcos institucionales distintos

El Sistema Nacional de Salud existente antes de la reforma del 93 tenía como función brindar servicios a la comunidad en los aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación, es decir, se concebía como un sistema de servicios de salud para toda la población y no establecía el aseguramiento como mecanismo de acceso. Por ello para realizar las comparaciones no se puede establecer como criterio de acceso el aseguramiento, pues este en el anterior esquema era del 20% de la población total, pero el mecanismo de acceso no era únicamente éste, mientras que actualmente se pretende y en la práctica predomina el aseguramiento como único mecanismo de acceso a los servicios, ello explica los aumentos en las coberturas de la seguridad social en salud, también están originados en la aplicación de la cobertura familiar en el ISS y en el traslado de los afiliados de la medicina prepagada a la seguridad social.

De todos las cifras de cobertura existentes en el país, las del año 1997 parecen ser las más confiables para los expertos. A octubre de 1997, existían varios estimativos en el país, según el gobierno a esa fecha se encontraban afiliados al sistema 21.6 millones de personas, de las cuales 14.6 millones estaban en el régimen contributivo y 7 en el subsidiado. Para la misma fecha la OIT calculó una afiliación de 11’589.650 en el primero y de 6’440.000 en el segundo, para un total de 18’029.650 personas. La encuesta nacional de calidad de vida del DANE del segundo semestre del 97 estimó una cobertura del 57.1% de la población a nivel nacional, lo que equivale a 22,7 millones de personas. De estas el 34.2% corresponde al régimen subsidiado y 65.8% al contributivo. Como vemos son tres cifras diferentes para el mismo año.

Y por ello, aunque esta es la información oficial parece ser poco confiable, pues como afirma Iván Jaramillo, es necesario aclarar la confusión de cifras que existe en todos los niveles que varían desde 8 a 13 millones para la cobertura del ISS y de 1.99 a 4.1 millones para la de las otras EPS, ello se debe entre otras razones a las deficiencias de los sistemas de información en el sector público y privado, se contabiliza la afiliación potencial y no la real, se calcula la cobertura familiar sobre el promedio de personas por hogar y no sobre listados con nombres y apellidos, se incluyen como afiliados las personas inscritas por los promotores así no coticen, y los que han pagado algunas vez así pierdan continuidad, resultado de la alta rotación laboral que existe actualmente.

Se presentan además, algunos resultados contradictorios con el mayor acceso vía aseguramiento, pues del 26.4% de la población que utilizó servicios de salud en los últimos 30 días anteriores a la encuesta de calidad de vida del 97, el 45.3% manifestó haber acudido con recursos propios, el 43.1% a la entidad de seguridad social a la que está afiliado y el 8.4% a una combinación de las dos opciones. Es decir, la gente que requiere los servicios acude en mayor porcentaje con recursos propios y en menor medida a través del mecanismo del aseguramiento.

La intervención del estado para asegurar éste derecho se limita a promover el desarrollo del sistema de seguridad social en salud y la afiliación al mismo, pero aunque a juicio de los analistas es innegable el aumento de la cobertura con respecto al anterior sistema, por las deficiencias ya señaladas este no es un parámetro cierto para evaluar un mayor acceso a los servicios de salud.

1.3. El Estado debe respetar el derecho a la salud, lo cual significa que las autoridades no pueden llevar a cabo acciones políticas o legislativas que afecten negativamente este derecho; la no discriminación es un componente básico de esta obligación.

Sí por discriminación “puede entenderse (…) toda distinción, exclusión, restricción o preferencia que busque reducir el reconocimiento o el ejercicio de los derechos humanos por personas que están en una cierta condición social. Las tradiciones humanistas y la evolución histórica hacia la civilización han conducido a que ante la razón y el sentimiento de la dignidad humana, ningún hombre sea superior a otro. En otros términos, el hombre y la mujer; el mestizo, el indígena, el negro y el blanco; el extranjero y el nacional, el burgués y el proletario, el de lengua propia o extraña, el católico y el ateo, el conservador y el comunista, el liberal y el marxista, son iguales y su condición no puede causarle desventaja alguna a ninguno respecto de los demás”. [10]

A partir de la definición anterior, el reconocimiento del derecho a la salud como derecho humano no puede discriminar a ninguna persona por ningún motivo. Veamos porque existen diferentes tipos de discriminación en el Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano actualmente vigente.

· DISCRIMINACION POR RAZONES SOCIOECONÓMICAS

Existe una división de la salud entre salud para ricos y salud para pobres, pues el aseguramiento por la vía del régimen subsidiado sólo cubre atenciones de primer nivel, mientras que el régimen contributivo cubre del segundo y tercer nivel e incapacidades. Además, para los afiliados al régimen subsidiado no hay ninguna garantía de referencia efectiva del nivel uno hacia los niveles dos y tres, y tampoco tienen claridad acerca de los riesgos asegurados. Todo ello contrario al principio de no discriminación de los derechos humanos.

La población “vinculada” sin capacidad de pago se encuentra en una situación aún más desventajosa, pues cuando requiere acceder a servicios médicos el sector privado no la atiende así sea en caso de urgencias -lo que está prohibido constitucionalmente-, y la remite a los hospitales públicos, que le exigen una serie de trámites y depósitos o es retenida hasta que cancele sus cuentas. Bajo la lógica del nuevo sistema los hospitales públicos deben cobrar por todo, aún así no cuentan con los recursos y las cuentas que le pasan al Estado no son canceladas en el mejor de los casos con oportunidad. Por ello en los hospitales generalmente no hay insumos, droga, personal, servicios públicos y utensilios de toda clase necesarios para funcionar.

En la práctica, los vinculados y los afiliados al régimen subsidiado cuando requieren atención de mayor complejidad son los que cargan con los efectos de una lógica mercantil contraria a la universalidad de los derechos humanos y particularmente del derecho a la salud.

Sí se estimó en la encuesta de calidad de vida de 1997 una cobertura del 57.1% de la población total a nivel nacional, quedaría un 42.9% por fuera del sistema. Igualmente se observó una cobertura mayor para los no pobres (61.1%), que para los pobres (46%). Según esta misma encuesta, el 48.9% de la población no afiliada manifestó como razón principal la falta de dinero, un 15.5% por descuido o desinterés y un 10.8% por no tener vinculo laboral. Lo que nos lleva a concluir que la mitad de los no afiliados argumentan su condición por falta de dinero, es decir, que por lo menos un 20% de la población total se encuentra discriminada por razones socioeconómicas.

En 1998 el CNSSS expidió acuerdos relacionados con el valor de la UPC para 1999, la del régimen contributivo se incrementó en 16.5%, quedando en $241.577, según el Consejo bajo los siguiente criterios: perfil epidemiológico de la población relevante, riesgos cubiertos y costos de prestación de servicios en condiciones medias de calidad, tecnología y utilería y manteniendo la estructura poblacional definida con base en la información reportada por las EPS.

Así mismo, el CNSSS tomó la decisión de no aumentar el valor de la UPC del régimen subsidiado para el año 1999 y mantenerlo en la suma de $128.530, dicha decisión se tomó teniendo en cuenta estudios técnicos de la Dirección de Estudios Económicos e Inversión del Ministerio de Salud con base en información de las ARS, que mostraron un promedio simple y una mediana de gasto en salud del 71.92% y 64.55% de la UPCS, respectivamente para 1998, y calculando el promedio del ajuste tarifario para 1999 dio un gasto en salud del 84.43% de la UPCS, porcentaje inferior al definido como gasto mínimo en salud.

El hecho de que la UPCS no haya aumentado en 1999, puede dar lugar a varias hipótesis:

1) Se utilizan criterios de disponibilidad financiera y gastos para definir el valor de la UPC del régimen subsidiado diferente a los utilizados para la definición del valor de la UPC en el régimen contributivo, o sea que el perfil epidemiológico y demás estudios de la población en condiciones de pobreza no cuenta, ya que sí contará daría como resultado que requiere más atención que el resto de la población, pues está en mayor riesgo de enfermarse, teniendo en cuenta que sobre el estado de salud influyen fuertemente las condiciones de vida, pero entonces no sería un argumento válido para disminuir el valor de la UPC subsidiada;

2) Definitivamente a pesar de afirmar que los afiliados al régimen subsidiado cuando requieren ser remitidos a atención de mayor complejidad son financiados por el Sistema ello no está ocurriendo o están usando los servicios en menor proporción de lo que deberían, bien sea por falta de información sobre su inscripción, por desconocimiento de sus derechos, por difícil acceso, de lo que se podría concluir que están recibiendo una atención menos integral que los del régimen contributivo y,

3) Los recursos de la UPCS se están desviando en su mayoría para inversión en infraestructura y no se están destinando a la prestación de los servicios.

Aquí hay una clara discriminación por razones socioeconómicas, tanto en los criterios utilizados por el sistema para tomar decisiones fundamentales como en las prácticas de prestación de servicios para uno u otro régimen de afiliación.

La afiliación de cotizantes al régimen contributivo sigue afiliando en su mayor proporción a trabajadores dependientes (93.97%) y a los pensionados (2.91%), que corresponden a la población cautiva de los anteriores modelos de seguridad social, y representan el 96.88% de las afiliaciones. Los trabajadores independientes son solamente el 3.12% del total de cotizantes. La discriminación también se presenta entre trabajadores formales e informales.

· Discriminación por procedencia geográfica

Como se puede observar en el Cuadro No. 3, en todas las regiones el ISS tiene la mayor cobertura del régimen contributivo, las menores diferencias con relación a otras EPS se presentan en Antioquia y Bogotá. En todo el país cuenta con el 22.1% de la afiliación frente al 12.8% de las otras EPS. Las diferencias en la población no afiliada son significativas, pues en la región Atlántica alcanzan al 57.2% y en la central al 48.1% frente a San Andrés, donde sólo el 21.4% de la población se encuentra por fuera del sistema.

Cuadro No. 3

PORCENTAJE DE AFILIADOS POR REGIMEN SEGÚN REGION
Regiones Régimen contributivo Reg. Subsidiado Desvinculados
  Otras EPS ISS Excepción    
Atlántica
7.5
18
2.8
13.8
57.2
Oriental
9.5
19.8
2.7
33.2
34.7
Pacífica
12.5
21.1
1.2
21.5
43.6
Central
8.5
18.6
3.3
21.5
48.1
Antioquia
17.9
24.7
1.4
20.9
35.1
Bogotá
23.7
30.7
3.8
7.3
34.6
Orinoquia
9.7
22.7
4.4
33
30.2
San Andrés
16.3
44.5
0.8
17
21.4
Total
12.8
22.1
2.6
19.7
42.8

Fuente: Econometría con base en la encuesta de Calidad de Vida de 1997

Según el informe presentado este año por el CNSSS, las EPS públicas tienen la mayor cobertura geográfica, el ISS, Caprecom y Cajanal hacen presencia en la mayoría del territorio nacional y dentro de las privadas Saludcoop y Unimec. En promedio se tiene una oferta efectiva de 11 EPS por departamento. En Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla se pueden encontrar 20 o más EPS y como mínimo 3 EPS en los antiguos territorios nacionales.

Esta presencia guarda correspondencia con las diferencias de cobertura a nivel departamental. El 70% de la población afiliada al régimen contributivo se encuentra en Bogotá, Antioquia, Valle, Santander, Barranquilla y Cundinamarca, quedando el otro 30% distribuida en el resto de departamentos.

Igual situación se presenta si se toman los datos de afiliación incluyendo el régimen subsidiado, a diciembre de 1998 la mayor cobertura se concentra en Bogotá, Santander y Antioquia y la menor en Guaviare, donde sólo el 23.9% de su población está en el sistema, Guanía 30.6%, Amazonas 34.8%, Bolivar 37.7%, Sucre 39.1%, Magdalena 41.2% y Córdoba 41.6%. Ver gráfico No. 2

Esta es una clara discriminación de la población por razones geográficas y socioeconómicas, pues como se observa las menores coberturas corresponden a los departamentos o más alejados y/o de menor desarrollo social y económico.

Gráfico No. 2

Fuente: Informe Anual del Ministerio de Salud, 1998

En 1998 la cobertura del régimen subsidiado con relación a la población con Necesidades Básicas Insatisfechas – NBI presenta grandes diferencias por departamentos, los de mayor cobertura se sitúan alrededor del 80% y los de menor del 30%, quedando aproximadamente un 70% de la población en pobreza por fuera del sistema en los departamentos de Amazonas, Magdalena, Córdoba, Vaupes y Bolívar, como se puede observar en el gráfico No. 3.

Gráfico No. 3

Fuente: Informe Anual del Ministerio de Salud, 1998.

Según Iván Jaramillo: “Es de observar que el sistema necesita de muchos hospitales públicos –especialmente donde no hay una gran diversificación de la oferta privada-, con el inconveniente que sus costos históricos son muy altos”, frente a esto se propone: “Generar estímulos a las inversiones privadas en zonas marginadas, sobre capitación, dependiendo de los objetivos, del volumen de usuarios, de la competencia y del segmento del mercado al cual se quiere llegar, como sucede con la línea de crédito del IFI”.

Supuestamente el sistema de mercado de la salud debe corregir todos estos problemas acudiendo a la competencia, pero ocurre que el mercado no funciona en algunos casos -por ejemplo, en regiones apartadas y de bajo desarrollo económico- pues no están dadas las condiciones para que ello ocurra. Ahí hay que entrar a corregir el mercado y subsidiar a los agentes económicos para que se vean estimulados y sus objetivos se cumplan, es decir, subsidiar las ganancias de los agentes privados por parte del Estado, a mi modo de ver esto es bastante inequitativo, pues en la práctica se constituye en un subsidio regresivo, que le dan los contribuyentes a los empresarios de la salud.

· Discriminación entre zona rural y urbana

Según la encuesta de calidad de vida del segundo semestre del 97 la población afiliada al sistema en el área urbana es de 60.94% y en la rural de 47.49%. De estos últimos el 76.6% corresponden al régimen subsidiado, mientras que esta proporción para el área urbana es de 21.41%. De lo anterior surgen varias preocupaciones, la primera es que en el campo la cobertura del sistema no alcanza a cubrir ni a la mitad de la población, que además la población cubierta en su mayoría sólo puede acceder a servicios de primer nivel que son los que presta el régimen subsidiado. En segundo lugar, las distancias y el difícil acceso en las áreas rurales hacen prever que las personas hayan sido inscritas, en parte carnetizadas, pero que los servicios no lleguen a sus zonas de vivienda y trabajo y que por lo tanto exista un acceso poco efectivo, pues los servicios se prestan en algunas cabeceras municipales, donde la población dispersa no suele llegar, solamente en casos de extrema necesidad.

· Discriminación por sexo

A pesar de que la composición por sexo de la población colombiana es aproximadamente mitad hombres y mitad mujeres, los afiliados al sistema en su mayoría son hombres, 60.95% y el 39.5% restantes mujeres, observándose también una discriminación por razones de sexo.

1.4. El Estado debe desarrollar políticas de salud en las áreas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, atendiendo a las dimensiones individuales y sociales de este derecho.

El Estado debe buscar un balance entre los recursos destinados a servicios preventivos y los destinados a servicios curativos, con énfasis en los primeros, en el entendido de que no existe un vínculo directo entre cantidad de recursos y cantidad de salud, a menos que la inversión de recursos ponga énfasis en servicios de atención primaria.

La mejor forma de examinar progresos y la que ha establecido el PIDESC es sobre la evolución de la morbimortalidad de la población, que es lo que realmente da cuenta de la garantía del derecho a la salud, y no necesariamente el aseguramiento.

Contrario a lo establecido en la Ley 100 donde la prioridad del sistema de salud debería ser en promoción y prevención, superando la concepción curativa anterior, los resultados muestran un retroceso en los pocos avances logrados por el anterior sistema.

Como se puede observar en el Cuadro No. 4 la morbilidad en todas las edades ha aumentado de los años 1993 a 1997 en relación con las enfermedades prevenibles, como es el caso de las EDA y las infecciones respiratorias, especialmente preocupante es el caso de la población infantil. Dentro de las causas de egresos hospitalarios, las enfermedades diarréicas pasaron de ser el 2.3% en el 93, al 2.9% y al 2.5% en el 97. En menores de un año la infección respiratoria aguda pasó de 4.2, a 5.2 y a 7.4%, respectivamente. En niños de 1 a 4 años las EDA pasaron de ser el 11.2% de las causas en 1993 al 12.3% en 1997 y las IRA del 4.5 al 6.1%.

Similar situación se presenta en las causas de consulta externa, las IRA y las EDA han aumentado su porcentaje de participación para todas las edades en éste período. Preocupa particularmente, el caso de los menores de 1 año, en donde las IRA pasaron de ser el 14.9% de las causas en 1993 a ser el 20.6% en 1997, similar situación se presenta en los niños de 1 a 4 años.

Cuadro No. 4

ALGUNOS INDICADORES DE EVOLUCION
DE LA MORBILIDAD EN COLOMBIA
INDICADOR PORCENTUAL
AÑOS
Causas de egresos hospitalarios en todas las edades:
   
Enteritis y otras enfermedades diarréicas
2.3
2.9 2.5
En menores de un año:
   
Infecciones respiratorias agudas
4.2
5.2 7.4
En niños de 1 – 4 años:
   
Enteritis y otras enfermedades diarréicas
11.2
14.4 12.3
Infecciones respiratorias agudas
4.5
5.4 6.1
Causas de consulta externa en todas las edades:
   
Infecciones respiratorias agudas
6.1
7.3 7.7
Enteritis y otras enfermedades diarréicas
3.3
4 3.5
En menores de un año:
   
Infecciones respiratorias agudas
14.9
17.3 20.6
Enteritis y otras enfermedades diarréicas
12.6
12.8 11.4
En niños de 1 – 4 años:
   
Infecciones respiratorias agudas
15
16.7 18.4
Enteritis y otras enfermedades diarréicas
8.8
10.8 10.1

Fuente: Ministerio de salud

Son evidentes los retrocesos en promoción, prevención y salud pública en general. Veamos algunos casos bastante ilustrativos de esta situación, según el Informe Quincenal Epidemiológico Nacional del Ministerio de Salud de marzo de éste año, en Colombia la tuberculosis no ha aumentado y se aprecia un descenso permanente a partir de 1970 (tasa de incidencia de 58,6 casos por 100.000 hab.) hasta 1998 (tasa de 19,6/100.000), sin embargo, se estima que durante los años analizados, existe un subregistro de alrededor de 25% lo que elevaría los casos de 1998 a casi 11.000. En las conclusiones y recomendaciones se plantea: “La tendencia a la disminución en la incidencia de la tuberculosis en Colombia no es cierta y debida a múltiples factores entre los que pueden citarse: la disminución en la búsqueda de sintomáticos respiratorios; el desconocimiento por parte de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud de las competencias y responsabilidades para el control de la TBC en el PAB y en el POS”.[11]

La tasa de incidencia de cólera sí aumentó entre 1995 y 1997, oscilando entre 3,9 y 11,3 por 100.000 habitantes. Así mismo, la tasa de mortalidad por cólera en el nivel nacional osciló entre 0,08 y 0,17, la tasa de mortalidad por E.D.A. aumentó de 1996 a 1997 de 0,046 a 7,651 por 100.000 habitantes.[12]

La tasa de morbilidad por dengue hemorrágico aumento durante los años 1995, 1996 y 1997, pasando de 2,78 por 100.000 habitantes a 4,44 y 7,14 respectivamente. Igualmente, aumentó la tasa de mortalidad por dengue hemorrágico pasando de 0,01 por 100.000 habitantes en 1995 a 0.07 en 1997. Es así como se señala: “El Plan de Atención Básica debe considerar, para estos eventos, el fortalecimiento de la infraestructura y el equipamiento básico para los laboratorios de salud pública, disposición de herramientas tecnológicas y equipos para la vigilancia en salud pública, así mismo, deberá incluir acciones sanitarias sobre el ambiente, tales como la vigilancia de la calidad del agua, del aire, de los residuos y la vigilancia y el control de los vectores transmisores de enfermedades.

En definitiva, debemos tener en cuenta que el dengue es básicamente un problema de saneamiento doméstico lo que implica, entre otras cosas, educación sanitaria, movilización de la comunidad y las instituciones que la integran para la solución de sus problemas, mejorar el adiestramiento del personal médico y paramédico y hacer planes razonables para la organización de la asistencia en caso de epidemias”.[13]

La salud pública se encuentra totalmente descuidada, ya que la concepción del sistema fundada en el aseguramiento por servicios curativos, funciona con esta lógica y no con la preventiva. Adicionalmente, el sector público se ha dedicado a implementar el nuevo sistema olvidándose de las acciones masivas dirigidas a toda la comunidad y de la debida coordinación intersectorial, que inciden directamente sobre el estado de salud de la población.

Los expertos afirman: “En el sector salud el impacto de los cambios que se han sucedido uno tras otro desde 1990 ha generado un desbarajuste general en el sistema, cuyos efectos negativos eran por demás previsibles. Con las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 la descentralización hizo perder provisionalmente claridad en las responsabilidades y en la financiación de la salud pública. Por la Ley 100 de 1993 la reforma de la seguridad social ha privilegiado la atención curativa de las personas y los programas que tienen demanda explícita. El desvertebramiento del sistema ha conducido a la detección tardía de epidemias como la encefalitis equina; hay problemas serios en el manejo de enfermedades como la malaria, el dengue, la tuberculosis y, lo que es peor, en las encuestas nacionales de salud se muestran los incrementos en las tasas de mortalidad infantil, así como en los porcentajes de niños con diarrea y con infección respiratoria aguda. Más preocupante aún es la baja en materia de vacunación. En contraste, la protección de las madres en el embarazo y el parto ha mejorado, así como la tasa de prevalencia anticonceptiva y la vacunación antitetánica de las madres”.[14] El cuadro No. 5 muestra claramente ésta tendencia.

Cuadro No. 4

IMPACTOS EN LA TRANSICION Y CAMBIO
DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Programa o indicador ENDS 1990 ENDS 1995
En los niños
 
Tasa de mortalidad infantil
27
28
Tasa de mortalidad menores de 5 años
35
36
% niños 12 a 23 meses vacunados:
BCG
93.9
91.2
DPT (3 dosis)
81
74.1
Polio (3 dosis)
82.2
73.1
Sarampión
81.2
73.6
Todas las vacunas
67.5
56.2
% niños con diarrea
12.5
16.7
% niños con IRA
15.8
24.3
En las madres
Tasa global de fecundidad
2.91
2.97
Tasa de prevalencia anticonceptiva
66.1
72.2
% embarazadas atendidas por profesional
82
82.6
% partos atendidas por profesional
76.3
84.6
Vacunación antitetánica de la madre
55.5
80.1
Duración lactancia en meses
12.7
12.8

Fuente: Iván Jaramillo. El Futuro de la Salud en Colombia. P. 341

Después de varios inconvenientes con la destinación de los recursos para promoción y prevención y de casos en los cuales las EPS los han utilizado para financiar acciones exclusivas de sus propios afiliados, aprovechando para incluir las más costosas y de beneficio individual, el CNSSS les dio gusto, reglamentó el tipo de acciones y determinó que las EPS deben destinar estos recursos exclusivamente para sus afiliados, además definió un monto adicional al medio punto de la cotización por valor de $ 5.900 (en 1995) para financiar un plan especial de prevención. Los recursos de promoción y prevención para los no afiliados, que en las estimaciones más optimistas alcanzan al 40% de la población, se encuentran sin claridad en su determinación, fuente y responsables de su ejecución.

En todo caso después de la reglamentación persisten los mismos problemas, pues las EPS no están desarrollando este componente, tampoco están utilizando para ello el conocimiento y la tecnología disponible y no hay una práctica para determinar el perfil de riesgo al momento de la afiliación y de desarrollo de las actividades que le correspondan.

Además bajo el nuevo esquema, estas acciones sólo funcionan cuando hay una demanda “inducida” –como la definió el CNSSS, que para obligar a las EPS a realizar éstas actividades creó ese mecanismo-, y no como una oferta deliberada para mejorar la salud de los afiliados, que no es solamente acceso a servicios, sino principalmente mantener un estado de bienestar físico y mental como lo define la OMS.
Respecto a las responsabilidades negativas del Estado, este debe abstenerse de formular políticas y de tomar medidas que pongan en peligro la salud de la población. Esta responsabilidad negativa supone, entre otras, la obligación de:

2. JUSTICIABILIDAD DEL DERECHO A LA SALUD:

Ningún derecho es justiciable si no se cuenta con mecanismos y normas que permitan el afectado exigir la restitución y/o reparación de su derecho por la via judicial; en otras palabras, si no se puede reclamar un derecho utilizando los mecanismos jurisdiccionales porque su “contenido normativo puede ser tan indeterminado que permita la posibilidad de que los que ostentan los derechos no poseen ningún derecho particular a nada”, entonces, no estaríamos frente a un derecho sino ante una aspiración de valor moral.

LA SALUD SE HA DEFINIDO COMO UN DERECHO FUNDAMENTAL POR CONEXIDAD

“El derecho a la salud (C.P. artículo 49), cuando su vulneración o amenaza compromete otros derechos fundamentales como la vida, la integridad o el trabajo, goza de carácter fundamental y es susceptible de ser protegido por vía de la acción de tutela”. (Sentencia Corte Constitucional T-499 agosto 21 de 1992).

Sin embargo la Corte ha manifestado que “la prestación del servicio de salud no puede ser protegido de modo directo y autónomo a través de la acción de tutela, no obstante lo anterior, la Corte ha sostenido que su vulneración puede ser corregida mediante dicho mecanismo, en ciertos casos en los cuales se viole igualmente un derecho constitucional fundamental de aplicación inmediata”.[15]

La salud de los colombianos es -por conexidad- un derecho fundamental cuya efectividad corresponde en buena medida garantizar al Estado, tomando muy en cuenta las específicas necesidades de su titular y los recursos existentes para satisfacerlas. Así lo ha ratificado la Corte en varias de sus sentencias.

Como vemos efectivamente se ha avanzado en la jurisprudencia nacional con respecto al derecho a la salud y a los mecanismos para exigirlo, sin embargo, en la mayoría de los casos las tutelas se fallan cuando al ser vulnerado el derecho, por conexidad se está violando un derecho fundamental como la vida, la integridad y el trabajo. El 10% de la totalidad de las sentencias de la Corte Constitucional hacen referencia al derecho a la salud.

Entre 1995 y 1998, el 30% de las tutelas presentadas en todo el país se debieron a presuntas vulneraciones del derecho a la salud, el 75% de las mismas fueron concedidas por los jueces, y de estas aproximadamente el 80% se correspondieron a solicitudes, que si bien no se relacionan directamente con el derecho a la salud, sí lo hacen indirectamente, por ejemplo, derechos de petición que nunca son resuelto o que nunca obtienen una respuesta del sistema de salud. Las principales causas de presentación de tutelas se originan en la falta de información a los usuarios sobre sus derechos y los trámites correspondientes para hacerlos efectivos, además del problema ya señalado de ausencia de respuestas ante las exigencias de los usuarios por parte del sistema, en segundo lugar se encuentra la falta de atención a los usuarios afiliados al sistema, que cuando lo requieren no reciben los servicios con oportunidad y son enviados de un lado a otro, sin solución alguna.[16]

3. CONCLUSIONES GENERALES

3.1. Los recursos necesarios para garantizar el acceso a servicios de salud han aumentado en los últimos años y se encuentran en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin embargo, estos no llegan al 50% de población debido al diseño del sistema que hace que se concentren en las entidades intermediarias de servicios o EPS y que no se destinen en su mayor parte a las entidades prestadoras de servicios o IPS. Ello tiene como consecuencia la quiebra y posterior privatización de la red pública de hospitales.

3.2. El acceso a servicios de salud mediante el mecanismo de aseguramiento no se encuentra garantizado para más del 40% de la población colombiana. Además viola el principio de universalidad de los derechos humanos, pues discrimina a la población pobre afiliada al régimen subsidiado y a la población no afiliada al sistema. Adicionalmente, presenta grandes diferencias a nivel regional, entre las zonas urbanas y rurales y por sexo.

3.3. El énfasis del actual sistema de salud se encuentra en la parte curativa contrario a la tendencia mundial dominante que ha demostrado la necesidad de concentrar las acciones en la parte preventiva. Por ello, los pocos avances logrados en el anterior sistema han sufrido un retroceso, lo que se evidencia en el aumento de los índices de morbimortalidad de enfermedades prevenibles y en el descuido de los programas de salud pública para el control de enfermedades endémicas y epidémicas.

3.4. Se ha avanzado en la jurisprudencia nacional respecto a la justiciabilidad del derecho a la salud por conexidad con los derechos fundamentales, aún así diariamente se encuentran opiniones contrarias a los mandatos de la Corte Constitucional que ven en ellos un obstáculo para el normal desarrollo del sistema, pues obliga a las entidades a responder por el derecho a la salud cuando está de por medio la vida de los ciudadanos colombianos.

Notas

1. PROVEA, La salud como derecho. Marco nacional e internacional de protección del derecho humano a la salud. Venezuela 1996. (regresar)

2. El subsidio a la demanda consiste en asignar recursos por persona y no por institución, es un pago fijo por medio del cual una persona puede acceder a un determinado plan de servicios. Estos subsidios se giran a las Administradoras del Régimen Subsidiado – ARS, que contratan con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS la atención de sus afiliados al régimen subsidiado.(regresar)

3. Las ARS son empresas administradoras del régimen subsidiado, encargadas de la administración de los subsidios a la demanda, la afiliación de los beneficiarios y la organización y contratación de los respectivos servicios de salud con las IPS.(regresar)

4. Las Entidades Promotoras de Salud – EPS son las administradoras de los recursos del régimen contributivo, están encargadas de la afiliación y registro de los usuarios, del recaudo de sus cotizaciones y de la organización y contratación de los servicios con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS. En su mayoría están autorizadas para administrar el régimen contributivo y subsidiado. En éste último caso son también son denominadas ARS. (regresar)

5. El gobierno nacional debe girar un peso por cada peso que aportan los trabajadores al régimen subsidiado, denominado paripassu. La ley 344 de 1996 rebajó este aporte al 25% de los aportes de los trabajadores al régimen subsidiado. Aún así el gobierno nacional no ha girado estos recursos. (regresar)

6. Existen dos mecanismos de afiliación: al régimen contributivo dirigido a las personas con capacidad de pago y al régimen subsidiado destinado a las personas sin capacidad de pago y cuyo acceso depende del subsidio a la demanda.(regresar)

7. El Plan Obligatorio de Salud – POS es un paquete preestablecido de servicios de salud. Hay un POSC para los afiliados al régimen contributivo que incluye atención de II y III nivel de complejidad y un POSS para los afiliados al régimen subsidiado, que sólo incluye atenciones del primer nivel. (regresar)

8. La Unidad de Pago por Capitación – UPC es un valor fijo mediante el cual se unifican los costos del paquete básico de servicios o POS. La UPC se define como un valor per cápita o por persona, que se reconoce anualmente a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de servicios del POS al afiliado, rige para todas las EPS por igual y será revisado anualmente para su actualización. El valor de la UPC para el régimen contributivo es mayor al de la UPC para el subsidiado. (regresar)

9. JARAMILLO, Iván. El Futuro de la Salud en Colombia. FESCOL, FES, FRB, F. CORONA. Bogotá, enero de 1999. Cuarta Edición. p.p. 355 - 356. (regresar)

10. Materiales No. 15. Cinep. p 36. (regresar)

11. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Minsalud, marzo de 1999. p. 85. (regresar)

12. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Minsalud, enero de 1999. p.p. 19 y 20. (regresar)

13. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Minsalud, octubre de 1997. p.p. 274 - 276. (regresar)

14. Ibid. p. 341 (regresar)

15. Sentencia T- 347. Agosto/97. Mag. Pon. Julio César Ortiz. (regresar)

16. Intervención de Catalina Botero en Panel sobre derecho a la salud, organizado en el mes de agosto de 1999 por Fundación Social, Fedesarrollo, CCJ, Instituto Pensar, CRECE y CINEP. (regresar)

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